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22 de Outubro de 2017

Plano de saúde: Essas dicas podem te ajudar em caso de negativa de cobertura

5 dicas que podem te ajudar.

Lelyan Guimarães Amancio, Advogado
ano passado

Praticamente todos os usuários de planos de saúde com que eu converso, em algum momento, já tiveram algum procedimento negado pelo plano. Entre aqueles que possuem alguma deficiência, doença grave ou crônica, as negativas de cobertura são ainda mais frequentes, dada a rotina pesada de exames, consultas, terapias e tratamentos diversos que acaba aumentando essa possibilidade

E os argumentos são os mais variados. Ora o problema é o rol da ANS, ou o tratamento que é experimental, o contrato que não prevê cobertura ou que a exclui, etc. Balela, na maioria das vezes. Em geral o tratamento é negado, quando na verdade o plano tem obrigação legal ou contratual de custeá-lo integralmente, mas o usuário não sabe disso.

Se você tem plano de saúde, uma prescrição médica, uma negativa ou suspeita que receberá uma, essas dicas são para você.

1 – Entre em contato com plano: Parece óbvio, mas tenho visto muitos usuários deixarem de lado um tratamento, porque alguém disse que “o plano não cobre” e aí desistem antes mesmo tentar. Não faça isso. Entre em contato com o plano e consulte-o sobre a cobertura do tratamento indicado, possibilidade de reembolso, etc.;

2 - Reúna o máximo de documentos relacionados à doença e indicação médica: Separe receitas, relatórios médicos, indicações e resultados de exames e mantenha tudo organizado. Eles serão necessários para requerer a liberação diretamente ao plano, órgãos de regulação (ANS) ou proteção ao consumidor (Procon) ou mesmo em caso necessidade de entrar com processo na justiça;

3 – Exija a negativa de cobertura por escrito: Com grande frequência o plano se nega a dar a negativa por escrito e respondem apenas presencialmente ou por telefone. Nesse caso, anote data, horário, nome do funcionário e protocolo da ligação, se for o caso.

Você também pode enviar uma notificação para o plano, ocasião em que deverá apresentar a indicação (prescrição/receita) médica, informar a necessidade do tratamento e solicitar autorização. Nesse caso, guarde o comprovante de que o plano foi notificado.

4 – Procure a ANS ou os órgãos de defesa do consumidor: Se o seu caso não é de urgência ou emergência, você pode tentar resolver pelas vias administrativas (é o que recomendo).

Para isso, entre em contato com a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou com o Procon e registre sua reclamação. Ela será analisada e pode ser que você consiga resolver, sem necessidade de contratar advogado e entrar na justiça.

Se mesmo assim você não conseguir a liberação, não desista!

5 – Contrate um advogado especialista: Em casos de emergência, urgência ou quando você não tenha conseguido solucionar o problema pela via administrativa, você deve recorrer à Justiça através de um advogado.

Após analisar a prescrição médica, a negativa, o contrato e demais documentos de que você disponha, o advogado irá propor ação na Justiça e exigirá que o plano autorize a realização do que foi indicado pelo médico, que reembolse os valores que você gastou para garantir o tratamento, se for o caso, e, a depender da situação, poderá também requer indenização por danos morais decorrentes da indevida negativa.

Se você tem plano de saúde, tenha em mente que é direito seu a obtenção do tratamento integral e contínuo e por mais que num primeiro momento a negativa pareça plenamente justificada pelo plano, em cerca de 90% dos casos elas são indevidas. Fique atento!

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15 Comentários

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Malgrado o caos da Educação de SP, sou obrigado a reconhecer que a Secretaria de Saúde de São Paulo ira acabar arruinando os convênios médicos. Explico: No Interior, em cidades de até 200 mil habitantes, não sei nas maiores, o atendimento nos postos de saúde é melhor do que nos hospitais conveniados. O pronto atendimento e a medicação gratuita fornecida no próprio posto praticamente socializaram a medicina nos moldes inglês. Parte devido a proximidade entre a classe política, os agentes de saúde e o paciente, parte devido aos investimentos estaduais. continuar lendo

Deus te ouça meu caro! Lamentavelmente na maior parte do país, quanto ao serviço público, a realidade é bem outra. De outro lado, alguns planos, apesar de caros, vem oferecendo serviços tão precários quanto os piores exemplos do SUS. Uma e outra situação são lamentáveis, no mínimo, mas nossa esperança é que suas palavras sejam proféticas. continuar lendo

Boa noite Jorge, poderia divulgar e compartilhar conosco como conseguiu chegar e este país em que esta vivendo, invejo e tenho muita vontade de ir para este lugar maravilhoso, aqui no Brasil, pelo menos onde vivo, amargamos horas, dias e não raramente meses para ser atendido por um estabelecimento da Secretaria da Saúde de São Paulo ou seus conveniados. É preciso convite para morar aí?. continuar lendo

Caro Napoleão Oliveira, acredito que em cidades do ABCD, populosas, aconteça o que relatou, mas em cidades da região bragantina temos os AME e os postos de saúde que nos atende realmente bem. Morar em SP ou ABCD tem as suas vantagens e desvantagens, é questão de analisar o que é melhor para você. continuar lendo

Muito satisfatório. continuar lendo

Perfeito, artigo publicado muito em boa hora, pena que o brasileiro não tem o habito da leitura, exatamente por isso, é que estamos vivenciando hoje, mais de 70/% (setenta por cento) dos usuários de planos de saúde sendo lesados por inescrupulosas operadoras de tais planos, uns por negligências, outros, a maioria, simplesmente por desconhecimento de seus direitos. mas de qualquer forma, a continuidade de publicação desses artigos trará um grande benefício aos usuários de um modo geral, pois aqueles que leem, vão divulgando, e assim alcançando a cada dia um número maior de pessoas. continuar lendo

Obrigada Ailton. Realmente. Penso que boa parte dos usuários quase que se deixam lesar, por puro desconhecimento. Informação, conhecimentos são "armas" poderosíssimas, e propagá-las, é para mim, quase um dever social. Com a internet isso ficou bem mais fácil, por isso as publicações. Fique à vontade para compartilhar os artigos. Grata. continuar lendo

Tecnicamente como fazer esta notificação se houver recusa do plano em fornecer comprovante de notificação?
Atendentes não assinam ou entregam comprovantes!
Obrigado. continuar lendo

Olá Cesar! Você pode enviar via correios, com aviso de recebimento, ou, preferencialmente, via cartório. Se precisar de mais informações envie e-mail para lga@advocacialga.adv.br. Grata. continuar lendo